Un embarazo múltiple es el desarrollo simultáneo en el útero de dos o más fetos. Un embarazo múltiple puede resultar de la fertilización de un óvulo por un espermatozoide que se divide, el cual es denominado embarazo monocigótico. Los embarazos múltiples también pueden resultar de la fertilización de dos o más óvulos, denominándose entonces embarazo múltiple bicigótico. Las complicaciones maternas son 3-7 veces más frecuentes en los embarazos múltiples. Por lo general, el embarazo múltiple tiene mayor riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal, de tal forma que puede decirse que prácticamente todos los riesgos del embarazo único aumentan en el múltiple.

Epidemiología

Según la ley biológica de Hellin, la frecuencia disminuye según aumenta el número de gemelos, en el orden de la potencia de 1/85^(n-1), siendo la potencia n, la cantidad de gemelos en la gestación. Así, la frecuencia de gemelos es 1/85¹ (1.18%), la de triliizos sería 1/85² (1/7200), la de cuatrillizos 1/85³ (1/600.000) y la de quintillizos 1/85⁴ (1/52.000.000).⁵

En América Latina, la frecuencia de embarazo gemelar se ha mantenido estable. Argentina, en 1997, reportó un 0,99%, Brasil en 1985 0,92 %; Bolivia en 1986, 0,8 %; Chile en 1986, 0,84% (31); Ecuador en 1996, 1,04% (32) y Venezuela, entre 1976-1999, en la población hospitalaria, también se ha mantenido estable, oscilando entre 0,46-1,19%.³ En España se calcula que la incidencia del embarazo múltiple se sitúa alrededor del 1-2%.⁶

Patogenia

Ilustración de la formación del corion y el saco amniótico en gemelos monocigóticos.

Los gemelos bicigóticos aparecen cuando dos óvulos son fertilizados por un espermatozoide cada uno. Se forman luego dos sacos amnióticos por separado, dos coriones y dos placentas. Las placentas en los gemelos bicigóticos pueden fusionarse si los sitios de implantación están próximos uno del otros.⁷ Las placentas fusionadas pueden ser fácilmente separados después del nacimiento.

El desarrollo de los gemelos monocigóticos ocurre cuando un óvulo fertilizado se divide en dos durante las primeras 2 semanas después de la concepción. Los gemelos monocigóticos son también llamados gemelos idénticos. Si la división del huevo fertilizado ocurre dentro de los primeros 2-3 diás después de la fecundación, los gemelos monocigóticos producirán un saco amniótico y un corion separados del otro.⁶ Estos gemelos bicoriales tienen placentas diferentes que pueden ser separadas o fusionadas. Aproximadamente el 30% de los gemelos monocigóticos tienen placentas bicorial y biamnióticas.⁷

Si la división del huevo ocurre de 3-8 días después de la fertilización, se traduce en gemelos con placentación monocorial y biamniótica, porque ya se ha formado el corion más no la cavidad amniótica.⁶ Aproximadamente el 70% de los gemelos monocigóticos son monocoriales y biamnióticos.⁷ Si la división se produce incluso después, es decir, durante 9no-13er día después de la fecundación, la placentación suele ser monocorial y monoamniótica.⁶ Los gemelos monocoriales y monoamnióticos son poco frecuentes y sólo el 1% de los gemelos monocigóticos tienen este tipo de placentación. Estos gemelos monocoriales y monoamnióticos tienen una placenta común con las comunicaciones vasculares entre las dos circulaciones. Estos dos gemelos pueden desarrollar el síndrome de transfusión gemelo a gemelo. Si se produce la fusión más de 13 días después de la fertilización, entonces los gemelos monocigóticos sólo logran quedar parcialmente divididos, lo que produce gemelos adheridos.⁶

Los trillizos puede ser monocigóticos, bicigóticos, o tricigóticos. Los trillizos tricigóticos ocurren cuando 3 espermatozoides fertilizan un óvulo cada uno. Los trillizos bicigóticos se desarrollan a partir de la unión de gemelos monocigóticos y un tercer individuo derivado de un cigoto aparte. Por último, dos divisiones cigóticas consecutivas dan como resultado un feto desaparecido y trillizos monocigóticos.

CAUSAS DE UN EMBARAZO MÚLTIPLE

Existen muchos factores relacionados con un embarazo múltiple. Entre los factores naturales se puede incluir:

• Herencia: Los antecedentes de embarazos múltiples en la familia aumentan las probabilidades de tener mellizos.

• Edad madura: Las mujeres mayores de 30 años tienen más probabilidades de una concepción múltiple. En la actualidad muchas mujeres postergan la maternidad, y muchas veces el resultado es la concepción de mellizos.

• Una alta paridad: El hecho de haber tenido uno o más embarazos previos, en especial un embarazo múltiple, aumenta la probabilidad de tener un embarazo múltiple.

• La raza: Las mujeres afroamericanas son más propensas a tener mellizos que cualquier otra raza. Las mujeres asiáticas y americanas nativas tienen las tasas más bajas de embarazos múltiples. Las mujeres caucásicas, en especial las que se encuentran por encima de los 35 años, tienen la tasa más elevada de embarazos múltiples de más de dos fetos (trillizos o más).

Otros factores que han aumentado mucho la tasa de nacimientos múltiples en los últimos años incluyen tecnologías reproductivas, como por ejemplo:

• Medicamentos que estimulan la ovulación como el citrato de clomifeno y la hormona folículo estimulante (FSH) que facilitan la producción de óvulos que, si son fecundados, pueden resultar en bebés múltiples.

• Las tecnologías de reproducción asistida como la fertilización in vitro (FIV) y otras técnicas que pueden ayudar a las parejas a concebir. Estas tecnologías suelen usar medicamentos que estimulan la ovulación para la producción de óvulos múltiples que luego se fecundados y se emplazan nuevamente en el útero para su desarrollo.

DIAGNÓSTICO DEL EMBARAZO MÚLTIPLE

El diagnóstico temprano es el factor más importante para mejorar el pronóstico en embarazo múltiple. Muchas mujeres sospechan que están embarazadas de más de un bebé, en especial si ya han estado embarazadas.

El diagnóstico de fetos múltiples puede realizarse a comienzos del embarazo, en especial si se han utilizado tecnologías reproductivas.

Además del examen y la historia médica completa, el diagnóstico puede realizarse con lo siguiente:

• Prueba en sangre para diagnóstico de embarazo: Los niveles de gonadotropina coriónica humana (hCG) pueden ser bastante elevados en los embarazos múltiples

• Ultrasonido: La vía vaginal es la mejor opción para el diagnóstico y después será necesario realizarlo con frecuencia hasta establecer que los embriones están bien formados y con latidos cardiacos presentes. Es necesario desde el inicio establecer si cada embrión viene en su propio saco, o si los dos comparten el mismo, ya que los embarazos en donde hay un saco y dos o más embriones son más propensos a desarrollar complicaciones.

Complicaciones

Los productos de embarazos múltiples tienen mayor riesgo de resultados perinatales adversos en comparación con sus homólogos de embarazos simples, principalmente debido a un mayor riesgo de un parto prematuro y debido a la monocorionicidad que es cuando los gemelos comparten la misma placenta y un solo saco amniótico. Ultimamente se ha hecho más clara la asociación entre la monocorionicidad y los eventos perinatales adversos.⁸ Los embarazos monocoriónicos tienen aproximadamente un 15% de riesgo de desarrollo del síndrome de transfusión gemelo a gemelo, que puede estar asociado con la mortalidad y la morbilidad perinatal, a pesar del tratamiento. Además, la muerte fetal intrauterina de uno de los gemelos en un embarazo monocoriónico puede estar asociada con un riesgo mayor del 20% de que el gemelo sobreviviente desarrolle una encefalomalacia multiquístico.⁸

CUIDADOS Y TRATAMIENTO

El control de un embarazo múltiple será determinado por el médico basándose en:

• La edad de la madre, su estado general de salud y su historia médica

• La cantidad de fetos

• La tolerancia de la embarazada a ciertos medicamentos, procedimientos o terapias

• Sus expectativas para la evolución del embarazo

Nutrición:

• A las mujeres con peso normal que esperan gemelos se les aconseja aumentar de 15 a 20 kilos. Las mujeres que esperan trillizos probablemente deberían aumentar de 22 a 27 kilos.

• El aumento debe ser durante las primeras 20 a 24 semanas de embarazo es particularmente importante para las mujeres con embarazos múltiples. Un buen aumento de peso al principio del embarazo puede resultar particularmente importante en el caso de gestaciones múltiples dado que estos embarazos suelen ser más cortos que los de un solo bebé. Ayuda al desarrollo de la placenta, posiblemente mejorando su capacidad para pasar los nutrientes a los bebés.

• También deben tomar las vitaminas prenatales recomendadas por su médico, que deben contener por lo menos 30 miligramos de hierro. La anemia por deficiencia de hierro es común en el caso de gestaciones múltiples y puede aumentar el riesgo de parto prematuro.

  Consultas prenatales más frecuentes:

• Las mujeres que esperan varios bebés generalmente necesitan realizar una visita a su obstetra con mayor regularidad que las mujeres que esperan un solo bebé para ayudar a prevenir, detectar y tratar las complicaciones que se desarrollan con mayor frecuencia en una gestación múltiple. Los médicos generalmente recomiendan dos visitas por mes durante el segundo trimestre y una vez por semana (o más) durante el tercer trimestre.

Mayor reposo:

• Los embarazos múltiples de más de dos fetos suelen demandar reposo en cama a partir de la mitad del segundo trimestre. Incluso si una mujer embarazada que espera mellizos no presenta ningún síntoma de parto prematuro, su médico puede recomendarle que reduzca sus actividades diarias entre la 20ª y la 30ª semana de embarazo. Es posible que deba reducir sus actividades incluso antes, y descansar varias veces por día si espera más de dos bebés.

• Es posible que se le recomiende reposo absoluto en el hospital y posiblemente, un tratamiento con medicamentos que ayuden a postergar el trabajo de parto. Si el especialista estima que no logrará postergar el trabajo de parto y si es probable que los bebés nazcan antes de la 34ª semana de gestación, posiblemente recomiende que la mujer embarazada se someta a un tratamiento con medicamentos denominados corticoesteroides. Estos medicamentos ayudan a acelerar el desarrollo pulmonar del feto y reducen la probabilidad y la gravedad de los trastornos respiratorios u otros problemas que podrían presentarse durante el período inmediatamente posterior al nacimiento.

Pruebas maternas y fetales:

• Control regular de la presión arterial de la mujer embarazada para determinar la presencia de preeclampsia.

• Exploraciones por ultrasonido regulares para controlar el ritmo de crecimiento de los bebés, y también para determinar si existen diferencias de crecimiento entre ellos.

• Pruebas que verifiquen el bienestar del feto (como, por ejemplo, la prueba de estrés, que mide el ritmo cardíaco del feto cuando está en movimiento).

Cerclaje cervical:

• El cerclaje (un procedimiento utilizado para suturar el orificio cervical) se utiliza para aquellas mujeres con un cuello uterino incompetente. Es un trastorno en el cual el cuello es físicamente débil y no puede mantenerse cerrado durante el embarazo. Algunas mujeres con embarazos múltiples de más de dos fetos pueden necesitar cerclaje a comienzos del embarazo.

PARTO EN EMBARAZO MÚLTIPLE

El parto de bebés múltiples depende de muchos factores incluidos las posiciones fetales, la edad gestacional y la salud de la madre y de los fetos.:

• En general, en caso de mellizos, si ambos fetos se encuentran en posición cefálica (con la cabeza hacia abajo) y no existen otras complicaciones, se puede realizar un parto por vía vaginal.

• Si el primer feto se encuentra en posición cefálica, pero el segundo no, el primer feto puede parirse por vía vaginal, y luego el segundo feto es sometido a versión externa o nace en posición podálica (de nalgas). Estos procedimientos pueden aumentar el riesgo de problemas como el prolapso del cordón umbilical (cuando el cordón umbilical se desliza hacia abajo a través del orificio cervical). Puede ser necesario un nacimiento por cesárea de emergencia para el segundo feto.

El parto por vía vaginal puede realizarse en una sala de operaciones debido a los mayores riesgos de complicaciones durante el nacimiento y la necesidad de parto por cesárea.

El parto por cesárea suele ser necesario para los fetos que se encuentran en posiciones anormales, por ciertos trastornos médicos de la madre y por sufrimiento fetal. La mayoría de los médicos tratando de prever eventualidades indican cesárea en casi todos los embarazos con más de un feto.

Referencias

1. ↑ OHSU Healthi information library topic. Oregon Health & Science University (ed.): «Embarazo múltiple» (en español). Consultado el 27 de mayo de 2009. «El embarazo múltiple es aquél en el que más de un feto está involucrado. Los mellizos, trillizos, cuatrillizos, etc., se consideran embarazos múltiples.».
2. ↑ Gilbert, Elizabeth Stepp; Judith S. Harmon (2003) (en español). Manual de embarazo y parto de alto riesgo (3ra edición). España: Elsevier. pp. 529. ISBN 8481746894.
3. ↑ ^{a b} BRICENO-PEREZ, Carlos y BRICENO-SANABRIA, Liliana. Embarazo gemelar en el Hospital Chiquinquirá de Maracaibo. 1991-2000. Rev Obstet Ginecol Venez. [online]. ene. 2004, vol.64, no.1 [citado 26 mayo de 2009], p.3-14. Disponible en la World Wide Web: [1]. ISSN 0048-7732.
4. ↑ Carrera Maciá, José María; José Mallafré Dols, Bernat Serra Zantop (2006) (en español). Protocolos de Obstetricia y Medicina perinatal del Instituto Universitario (4ta edición). España: Elsevier. pp. 155. ISBN 8445816586.
5. ↑ Dorland's Medical Dictionary for Healthcare Consumers. Hellin's law (en inglés). Consultado el 27 de mayo de 2009.
6. ↑ ^{a b c d e} González-Merlo, Jesús (2006) (en español). Obstetricia (5ta edición). Elsevier España. pp. 478. ISBN 8445816101.
7. ↑ ^{a b c} Terence Zach; Arun K Pramanik y Susannah P Ford (octubre de 2007). eMedicine.com (ed.): «Multiple Births» (en inglés). Pediatrics: Cardiac Disease and Critical Care Medicine. Consultado el 27 de mayo de 2009.
8. ↑ ^{a b} Cleary-Goldman, J; D'Alton ME (2005). «Uncomplicated Monochorionic Diamniotic Twins and the Timing of Delivery.» (en inglés). PLoS Med 2 (6):  pp. e180. Consultado el 1 de junio de 2009.